טופס בקשת החזר אגרה — למילוי ע״י המעסיק

מלאו את הטופס ולחצו "שלח בקשה". נגיש עבורכם את ההחזר — בכרטיס אשראי דרך שירות התשלומים הממשלתי, ובהעברה בנקאית בפנייה במייל ליחידת החשבונאות במשרד הפנים.

שדות המסומנים ב־* הם שדות חובה.

הטופס והקבצים שתצרפו יישלחו ישירות למשרד בעת הלחיצה על "שלח בקשה". ניתן לצרף קבצים עד 10MB סה״כ.

פרטי המעסיק

פרטי העובד והאגרה

0/250

אופן התשלום ששולמה בו האגרה

פרטים לבקשת החזר בכרטיס אשראי

השדות הבאים נדרשים לטופס המקוון בשירות התשלומים הממשלתי. מלאו בדיוק כפי שמופיע באישור התשלום.

פרטים לבקשת החזר בהעברה בנקאית

לבקשה בהעברה בנקאית נדרשים: אישור תשלום, אישור ניהול חשבון בנק, ומכתב הסבר. מלאו את פרטי החשבון אליו יוחזר הכסף וצרפו את המסמכים.

⚠️ חובה לצרף אישור ניהול חשבון בנק — ללא צירופו לא ניתן להגיש את הבקשה.
הקבצים יישלחו יחד עם הטופס.